明愛醫院無開氧氣病人致死事故 根源分析委員會：多個因素同時出現

明愛醫院一名79歲眼科男病人送深切治療部期間缺氧死亡事件，院方根源分析委員會向醫管局呈交分析報告，認為事發基於多個因素同時出現。

醫院管理局。資料圖片

報告指出，出事原因包括運送危殆病人前，負責準備監測儀器設備及氧氣樽的人員角色及責任不清晰；涉事型號氧氣樽的氣閥和氧氣流量調節閥之間有可能出現潛在空間，殘留在潛在空間的氧氣可能會產生氣流聲音誤導醫護人員；涉事病房不常運送危殆病人，相關的在職重溫培訓亦不足夠。

委員會提出建議，包括加強為需要使用氧氣樽和參與運送危殆病人的醫護人員提供在職重溫培訓；明確劃分醫護人員在準備階段和運送危殆病人過程中的角色；在運送危殆病人過程中，應填寫運送病人表格和檢查清單，做好臨床交接和文件記錄程序。

明愛醫院。 資料圖片(圖片來源:星島日報)

至於相關型號氧氣樽在設計和使用上存有潛在問題，已向醫管局反映意見；部門應確保在氧氣樽存放地點張貼使用氧氣樽的海報，及在每支氧氣樽上掛上提示卡。

一名71歲肝衰竭男子，在明愛醫院進行靜脈導管植入手術期間，導管懷疑被誤插進頸動脈，其後死亡，死因裁判官裁定，死者死於自然。

明愛醫院。 資料圖片

死因裁判官周至偉指，死者入院時已患有嚴重肝衰竭，而導管由靜脈插入動脈為手術已知併發症，沒有證據顯示錯誤植入造成出血等狀況，或輸血過量導致肺水腫致死等，認為院方只是未能阻止死者死亡，裁定死者死於自然。裁判官並無給予任何建議，散庭前向家屬表達深切慰問。

明愛醫院。 資料圖片

死者兒子在庭外表示相信專家的看法，期望同樣事件不會再發生在其他人身上，又提到不排除會有後續法律行動。死者太太表示，希望醫管局可以做得更好，不要草率辦事，形容事情相隔四年仍然像「錘仔打心口」般痛心。