聯合醫院一名患有糖尿病及高血壓的89歲男病人，2月21日中午入院，到翌日清晨約5時半，醫護人員發現病人心臟停頓，床邊有嘔吐物，搶救後延至近早上6時不治。醫護人員其後發現，護士在病人前一日中午入住內科病房時，首次量度維生指數後，一直未有再量度，亦未有將每隔4小時監察維生指數的指令輸入電子維生指數紀錄系統中。
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根源分析委員會調查後發現，引入電子維生指數紀錄系統後，護士在處理病人入院程序時，要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令，及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令，但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置，病人入住病房時正值護士交更時間，護士忙於交接收症指示，加上對新工作流程不熟悉，而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中，未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恆常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新，令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。
聯合醫院。資料圖片
委員會提出四項改善建議，包括重新設計工作流程，將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置，加強工作效率及減低出錯風險；與資訊科技及醫療信息部門探討提升電子維生指數紀錄系統；加強執行護士臨床交接指引以及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統。
聯合醫院說，已聯絡家屬解釋調查結果，並再次向家屬致以深切慰問，院方會跟進及落實有關建議，防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進，以確定死因。
