公立醫院檢討委員會提31項建議 倡安全指標納高層評核

公立醫院系統管理檢討委員會公布報告，向醫管局提出31項建議。

報告建議，建構高層人員病人安全問責框架。資料圖片

委員會主席霍泰輝表示，在管治和責任方面，委員會觀察現行運作中，公立醫院確實存在權責不清，導致責任含糊。報告建議，建構高層人員病人安全問責框架，將安全指標納入表現評核，讓高層管理人員對病人安全承擔責任。

醫管局。資料圖片

委員會觀察到，員工對安全文化認知不足的其中原因，是新入職年輕醫護人員缺乏足夠培訓，導至理解病人安全原則和實踐兩方面出現偏差；人手不足亦促成安全風險。霍泰輝表示，醫管局近年面對人手流失，不少是有經驗和資歷的員工；資深員工離職，導致病人安全方面的知識傳承及培訓工作未能追上發展。

報告指公立醫院人手短缺及工作量與日俱增，令前線員工分身不暇，造成出錯機會增加。資料圖片

報告指出，人手短缺及工作量與日俱增，令前線員工分身不暇，造成出錯機會增加。委員會建議醫管局挽留人才方面要繼續努力，亦要利用科技減輕人手工作，同時應進一步改善電腦系統及程式，理順工作流程。

霍泰輝說，委員會覺得部分職級架構的員工，未能做到坦誠溝通，錯過了防止或阻截潛在安全風險的機會。他說，指引數目繁多，有些甚至是重疊，不單影響工作效率，亦為員工帶來額外負擔。報告建議鼓勵非懲罰性通報，營造「敢言文化」，建立坦誠溝通環境。

公立醫院系統管理檢討委員會認為部分職級架構的員工，未能做到坦誠溝通。資料圖片

東區醫院公布早前一宗涉及置放鼻胃喉程序事件的根源分析報告，事件中一名76歲男病人於10月9日入住東區醫院接受大腸鏡檢查。病人入院當日被安排置放鼻胃喉用以餵藥。醫護人員其後發現，鼻胃喉位置不當，以致藥物進入病人肺部。醫護人員為病人移除鼻胃喉及提供治療後，病人情況持續好轉，已於10月23日康復出院。

資料圖片

醫院事後成立根源分析委員會調查成因，委員會已完成報告呈交醫管局。委員會認為，負責檢視X光片的實習醫生因臨床經驗不足，未能正確解讀檢查結果，亦沒有向上級尋求協助，故未能適時判斷鼻胃喉位置不當。

東區醫院（巴士的報記者攝）

委員會提出改善建議，包括針對高風險程序，加強個案模擬訓練，以增進實習醫生的知識和臨床風險意識；加強對實習醫生以X光片確認鼻胃喉位置的能力評估；及加強實習醫生指導計劃，在臨床工作及判斷上提供支援，鼓勵初級員工敢於提出疑問。

醫院管理局。巴士的報記者攝

醫管局已於今年10月底讓所有實習醫生，完成確認鼻胃管位置X光檢查結果的培訓及能力評估，並會繼續安排不同在職培訓，加強實習醫生的臨床水平。東區醫院接納委員會報告，會跟進及執行有關建議。

東區醫院再次就事件向病人及其家屬致歉。