去年616宗保險索償投訴主要涉住院及人壽危疾 104人獲賠償

保險索償投訴委員會公布，去年共收到616宗投訴個案，按年上升約1.5%，已審結354宗與索償相關投訴個案，104名投訴人可獲保險公司賠償，涉及賠償額達1212萬港元。其中雙方和解的涉及金額共約1098萬港元，而投訴委員會裁定得直個案的賠償額為114 萬港元，單一宗得直個案最高賠償額約78萬港元。

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委員會指出，去年審結個案涉及的糾紛內容，包括保單條款詮釋、無披露事實、不保事項、賠償金額和違反保單條件；主要來自兩類保單，分別是「住院／醫療保險」及「人壽／危疾保險」。

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委員會表示，有98宗在投訴局秘書處調停下，保險公司與索償人雙方達成和解。另外有150宗個案表面證據不成立，60宗的索償人撤銷投訴。餘下46 宗個案交由投訴委員會審理，其後裁定4宗個案投訴人得直，可獲賠償。支持保險公司賠償決定個案有42宗，投訴委員會就其中2宗建議保險公司通融處理，獲保險公司接納。

其中一個投訴個案，涉及索償人因為肚痛向醫生求診，獲安排入住私家醫院，接受腸鏡檢查。保險公司認為索償人的住院並非醫療必須，於是只以日症程序作出賠償。投訴人認為自己有冠心病史，主診醫生亦同意住院治療符合他的最佳利益。不過，索償人在整個住院期間生命表徵穩定，無出現心血管風險，監於缺乏醫療證據顯示住院檢查的迫切性和必要性，有關程序亦可以在門診安全進行，所以委員會同意保險公司的做法。

至於投訴人得直的個案，其中一宗是涉及一名女士患上直腸癌，在私家醫院做手術並接受治療，她其後向保險公司就醫療開支索償，但保險公司指病人投保時，無披露多年前曾有高血壓及高膽固醇，拒絕賠償。投訴委員會翻查資料後，發現高血壓及高膽固醇只屬個別單一次測量結果，因此認為投訴人已盡其所知，說明自己的狀況，因此裁定投訴人得直。

委員會提醒市民，特別是醫療危疾相關的個案一向較為複雜，必須了解清楚當中定義，以及何謂醫學上需要，現時的保單條文多數都已清楚寫明，真的不能在日間診所接受手術、並必須在醫院進行，方有機會獲得賠償。

一名加州男子稱在提供保險資訊後，救護車費用竟翻倍飆漲，從原本的600美元變成1300美元。影片迅速爆紅，並掀起關於美國醫療費用與保險制度的討論。

有醫療保險 賬單竟然翻倍

據外媒報道，加州男子威特（Robert Witt）的女兒因過敏反應需要緊急送醫，他就叫了救護車。最初收到的帳單金額為600美元（約4663元港幣），但在威特提供保險訊息後，費用暴增至近1300美元（約1萬港幣），他對此感到震驚。

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提供保險就無法適用優惠

在與客服通話中，對方解釋，根據加州州長紐森（Gavin Newsom）簽署的AB 716法案，有醫療保險者的費用上限為其保險計劃內的費率，而無保險者則適用白卡（Medi-Cal）或紅藍卡（Medicare）的標準費率。因此，若患者未提供保險資訊，反而可享有較低的無保險折扣，但一旦提供保險，就無法適用此優惠。

Gavin Newsom。AP資料圖片

許多人都對美國的醫療保險制度感到不滿

根據救護車費用帳單，救護車總費用實際為2342.14美元（約1.8萬港幣），保險公司支付1078.85美元（約8384元港幣），剩下部分由威特承擔。威特表示，他陸續收到許多民眾回應，發現類似情況普遍存在，許多人都對美國的醫療保險制度感到不滿，並質疑政府的相關政策是否真的站在病患立場考量。

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需要更透明簡潔的醫療保險制度

威特認為國家需要對這樣的醫療制度做出改變。他表示，醫療保險制度的繁瑣與不透明，使得普通民眾難以理解自己的權利與責任，而這些問題背後，可能與部分民選官員的投資利益有關。