伊院病人插錯鼻胃喉危殆 揭實習醫生看X光片未察有錯 酸鹼測試呈假陽性

伊利沙伯醫院一名61歲四肢癱瘓男病人，今年6月被插錯鼻胃喉，目前留醫深切治療部，情況仍然危殆。

院方下午公布根源分析委員會報告，並對事件感到非常難過，向家屬和病人致以深切歉意。院方在事發後已即時向涉事員工進行培訓和評估，直至他們適合回到崗位才會再作安排；至於涉事實習醫生，已完成實習，懲處問題會再作跟進。

伊利沙伯醫院。資料圖片

委員會指出，事發今年6月16日，病人的鼻胃喉被插錯到左支氣管。兩名涉事護士都有跟指引進行鼻胃喉重置工作，包括酸鹼度測試，以察看樣本是否屬酸性，亦即是胃酸；另外也有做X光片以確認位置。不過，委員會相信這個測試結果是假陽性，因為發現鼻胃喉是經左邊支氣管誤入胸膜腔，病人的左邊胸膜腔有受感染的積液，帶有酸性，所以出現測試結果有誤。委員會強調這情況非常罕見。

委員會又稱，加上X光片未有拍攝到鼻胃喉末端，而檢查X光片的實習醫生經驗不足，未有正確判斷喉管的位置。相關醫護事發後已經即時接受再培訓。

委員會建議，第一，針對酸鹼度測試假陽性，醫管局應檢視放置鼻胃喉的指引，擴大有高風險情況的病人需照X光片確認鼻胃喉位置，才開始輸營養液，也要加強實習醫生看X光片的培訓。

第二，臨床團隊處理高危或複雜個案時，主診醫生須覆核之前實習醫生或其他醫療團隊有關X光片結果的發現。

第三，針對涉事X光片未能看到鼻胃喉末端，建議日後醫生安排病人檢查X光時，要有標準化的要求，讓X光部清楚知道醫生要檢視的部位。

伊利沙伯醫院。資料圖片

伊利沙伯醫院則向家屬和病人致歉，接納委員會建議，又指醫院管理局以團隊形式提供醫療服務，強調事故責任不在實習醫生一人身上。

一名患有小腦動靜脈畸形的66歲男病人，在伊利沙伯醫院接受栓塞治療手術，期間血管造影機出現異常。有關病人正在加護病房留醫，情況危殆。

伊利沙伯醫院。資料圖片

衞生署正跟進事件，相關的醫療儀器名為Artis Zee Biplane，用於醫療程序時提供X光造影，屬於「醫療儀器行政管理制度」表列第III級一般醫療儀器，製造商為Siemens Healthcare GmbH。

署方表示，涉事醫療儀器自2011年4月起安裝在伊利沙伯醫院，由製造商定期維修保養，最近一次維修檢查在今年7月24日，未有發現異常。

衞生署。政府新聞處圖片

署方說，本地負責人在事發後，於本月10日實地調查，並從系統中取得操作紀錄，以發送予海外製造商作進一步調查成因。根據本地負責人提供初步資料，現時有兩間公立醫院及一間私家醫院採用該醫療儀器。