伊利沙伯醫院一名61歲四肢癱瘓男病人,今年6月被插錯鼻胃喉,目前留醫深切治療部,情況仍然危殆。
院方下午公布根源分析委員會報告,並對事件感到非常難過,向家屬和病人致以深切歉意。院方在事發後已即時向涉事員工進行培訓和評估,直至他們適合回到崗位才會再作安排;至於涉事實習醫生,已完成實習,懲處問題會再作跟進。
委員會指出,事發今年6月16日,病人的鼻胃喉被插錯到左支氣管。兩名涉事護士都有跟指引進行鼻胃喉重置工作,包括酸鹼度測試,以察看樣本是否屬酸性,亦即是胃酸;另外也有做X光片以確認位置。不過,委員會相信這個測試結果是假陽性,因為發現鼻胃喉是經左邊支氣管誤入胸膜腔,病人的左邊胸膜腔有受感染的積液,帶有酸性,所以出現測試結果有誤。委員會強調這情況非常罕見。
委員會又稱,加上X光片未有拍攝到鼻胃喉末端,而檢查X光片的實習醫生經驗不足,未有正確判斷喉管的位置。相關醫護事發後已經即時接受再培訓。
委員會建議,第一,針對酸鹼度測試假陽性,醫管局應檢視放置鼻胃喉的指引,擴大有高風險情況的病人需照X光片確認鼻胃喉位置,才開始輸營養液,也要加強實習醫生看X光片的培訓。
第二,臨床團隊處理高危或複雜個案時,主診醫生須覆核之前實習醫生或其他醫療團隊有關X光片結果的發現。
第三,針對涉事X光片未能看到鼻胃喉末端,建議日後醫生安排病人檢查X光時,要有標準化的要求,讓X光部清楚知道醫生要檢視的部位。
伊利沙伯醫院則向家屬和病人致歉,接納委員會建議,又指醫院管理局以團隊形式提供醫療服務,強調事故責任不在實習醫生一人身上。