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伊院病人插錯鼻胃喉危殆 揭實習醫生看X光片未察有錯 酸鹼測試呈假陽性

社會事

伊院病人插錯鼻胃喉危殆 揭實習醫生看X光片未察有錯 酸鹼測試呈假陽性
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伊院病人插錯鼻胃喉危殆 揭實習醫生看X光片未察有錯 酸鹼測試呈假陽性

2024年08月23日 15:20 最後更新:08月24日 00:21

伊利沙伯醫院一名61歲四肢癱瘓男病人,今年6月被插錯鼻胃喉,目前留醫深切治療部,情況仍然危殆。

院方下午公布根源分析委員會報告,並對事件感到非常難過,向家屬和病人致以深切歉意。院方在事發後已即時向涉事員工進行培訓和評估,直至他們適合回到崗位才會再作安排;至於涉事實習醫生,已完成實習,懲處問題會再作跟進。

伊利沙伯醫院。資料圖片

伊利沙伯醫院。資料圖片

委員會指出,事發今年6月16日,病人的鼻胃喉被插錯到左支氣管。兩名涉事護士都有跟指引進行鼻胃喉重置工作,包括酸鹼度測試,以察看樣本是否屬酸性,亦即是胃酸;另外也有做X光片以確認位置。不過,委員會相信這個測試結果是假陽性,因為發現鼻胃喉是經左邊支氣管誤入胸膜腔,病人的左邊胸膜腔有受感染的積液,帶有酸性,所以出現測試結果有誤。委員會強調這情況非常罕見。

委員會又稱,加上X光片未有拍攝到鼻胃喉末端,而檢查X光片的實習醫生經驗不足,未有正確判斷喉管的位置。相關醫護事發後已經即時接受再培訓。

委員會建議,第一,針對酸鹼度測試假陽性,醫管局應檢視放置鼻胃喉的指引,擴大有高風險情況的病人需照X光片確認鼻胃喉位置,才開始輸營養液,也要加強實習醫生看X光片的培訓。

第二,臨床團隊處理高危或複雜個案時,主診醫生須覆核之前實習醫生或其他醫療團隊有關X光片結果的發現。

第三,針對涉事X光片未能看到鼻胃喉末端,建議日後醫生安排病人檢查X光時,要有標準化的要求,讓X光部清楚知道醫生要檢視的部位。

伊利沙伯醫院。資料圖片

伊利沙伯醫院。資料圖片

伊利沙伯醫院則向家屬和病人致歉,接納委員會建議,又指醫院管理局以團隊形式提供醫療服務,強調事故責任不在實習醫生一人身上。

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屯門醫院病人被輸注多於處方劑量10倍鎮靜劑 目前情況穩定

2024年11月01日 13:45 最後更新:16:40

屯門醫院懷疑發生醫療事故。一名病人被輸注多於處方劑量10倍的鎮靜劑,目前情況穩定。

屯門醫院表示,一名病人在上月18日到急症室求醫,被診斷因自身疾病情況,需轉送深切治療部留醫,在急症室期間,獲處方鎮靜劑協助進行後續醫療程序。

屯門醫院。資料圖片

屯門醫院。資料圖片

院方表示,轉往深切治療部前,醫護人員發現病人被輸注鎮靜劑的劑量,為處方劑量的10倍,病人其後按原定診斷,轉往深切治療部留醫,病人並無出現異常反應。

院方表示十分關注事件,已聯絡病人家屬解釋並致歉,亦已提醒職員,必須按照指引小心處理,檢查注射藥物劑量,強調會檢視急症室的工作流程。院方已通報醫管局總部,亦已成立根源分析委員會調查事件成因及提出改善建議。

屯門醫院。資料圖片

屯門醫院。資料圖片

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